S bolestmi zad se setká v průběhu života každý a ne všechny jsou alespoň zpočátku způsobeny degenerativním postižením páteře. Za bolestmi zad může být zpočátku pouze svalová dysbalance po akutní zátěži, chronické asymetrické zatěžování páteře, nebo i prochladnutí. Řešením v akutní fázi je kombinace šetřícího režimu s aplikací suchého tepla lokálně a medikamentozní terapie analgetiky s protizánětlivými účinky a případně myorelaxancii. Této péče se Vám dostane jak u většiny praktických lékařů, tak na ortopedických, neurologických a někde i chirurgických ambulancích. Po odeznění akutní fáze obtíží je nicméně nutné započít, či udržovat zdravý životní styl s pravidelným cvičením a pohybem.
Po třicátém roku věku postupně dochází k degenerativním změnám na páteři. Nejčastější predispoziční faktory pro dřívější, nebo rychlejší nástup obtíží jsou obezita, nedostatečný svalový korzet a jednostranná pracovní zátěž. Degenerativní změny páteře se nazývají spondylóza. Jedná o proces charakterizovaný rozvolněním vláken a snížením obsahu vody meziobratlové ploténky se ztrátou výšky s následným zvýšeným mechanickým namáháním chrupavky krycích ploten obratlů a tvorbou kostních výběžků - osteofytů. Při akutním nástupu obtíží se může jednat o čistě vazivový výhřez meziobratlové ploténky s útlakem nervových struktur, nejčastěji v oblasti krční a bederní páteře, na hrudní páteři velmi zřídka (Obr. 1, 2).
Chronické degenerativní zbytnění meziobratlových fasetových kloubů se nazývá spondyloartróza (Obr. 3). Zvláštním typem postižení páteře, které může způsobovat akutní či chronické obtíže, je spondylolistéza. Jedná se o posun obratle vpřed po obratli pod ním. Existuje několik typů, nejčastěji se vyskytují tzv. istmická a degenerativní. U istmické spondylolistézy (Obr. 4) je posun obratle doprovázen přerušením oblouku obratle- spondylolýzou (Obr. 5) a postihuje typicky segment L5-S1, většinou se jedná pacienty mladšího věku. Etiologie není zcela jasná, podílí se na ní jistě několik faktorů. Při progresi posunu může dojít až k pádu obratlového těla vpřed před páteř- spondyloptózou, často již v dětském, nebo adolescentním věku (Obr. 6), což je doprovázeno závažnými obtížemi. Degenerativní spondylolistéza (Obr. 7) vzniká nejčastěji u starších pacientů, kde dojde typicky v segmentu L4-5 k posunu obratle a k degenerativnímu postižení meziobratlových kloubů- spondyloartróze, což způsobí zúžení páteřního kanálu. Spondylolistézy vzniklé úrazem, nebo tumorozním a zánětlivým postižením jsou vzácné.
Pokud dojde následkem degenerativního postižení k útlaku nervových struktur, mohou se obtíže projevovat nejen jako bolest (iritační fenomény), ale i jako výpadky hybnosti a citlivosti (zánikové fenomény), často v typické lokalizaci. Například u výhřezu, či zúžení páteřního kanálu mezi 5. bederním obratlem a kostí křížovou (L5-S1) se jedná o bolest na zevní straně stehna a lýtka (nervový kořen L5), nebo na zadní straně stehna a lýtka (nervový kořen S1). Vzácnou a velmi vážnou komplikací jsou sfinkterové obtíže. Vzhledem k omezené regenerační schopnosti nervových struktur jsou tyto postižení indikována k časnému chirurgickému zákroku. V případě, že se postižení projevuje pouze iritačními fenomény, je indikováno komplexní dovyšetření (viz. vyšetřovací metody) a pravidelné cvičení. V případě neodeznění obtíží ani po konzervativní léčbě přichází na řadu léčba operační. Na vhodnou dobu konzervativní léčby se názory různí, je třeba zdůraznit, že zásadní slovo v rozhodovacím procesu má sám pacient, který se na základě svých obtíží musí pro operaci sám rozhodnout. Rizika zákroku jsou v dnešní době malá a rekonvalescence se pohybuje mezi třemi a čtyřmi měsíci.
Operační výkony pro degenerativní postižení lze rozdělit dle invazivity. V oblasti krční páteře se ve většině případů operuje z předního operačního přístupu, vyjme se postižená ploténka, odstraní se zúžení páteřního kanálu a do místa vzniklého odstraněním ploténky se vloží implantát. Jedná se o zákrok s nízkou invazivitou, neboť je operační přístup veden tupě mezi jednotlivými anatomickými vrstvami- průdušnice a jícen jsou odtaženy mediálně (dostředně) a svaly a nervově-cévní svazek laterálně (odstředně).
V oblasti bederní páteře jsou nejméně invazivními metodami prosté diskektomie, kdy se z malé operační rány ze zadního operačního přístupu odstraní výhřez meziobratlové ploténky. Výhodou je minimální operační zátěž, nevýhodou je riziko recidivy a jizvení.
Větším výkonem je dekomprese - odstranění zúžení (Obr. 8) kombinovaná většinou se stabilizací páteře. Ke stabilizaci bederní páteře se ponejvíce používají systémy složené ze šroubů a tyčí, implantované ze zadního operačního přístupu, jimiž lze stabilizovat libovolný počet segmentů. Z tohoto přístupu je možné i provést výměnu meziobratlové ploténky za fúzní implantát. Metoda se nazývá PLIF (posterior lumbar interbody fusion- zadní bederní fúze mezi těly obratlů), kdy je operační přístup veden přímo přes páteřní kanál, nebo TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion- transforaminální bederní fúze mezi těly obratlů), kdy je operační přístup veden přes foramen, kudy opouští páteřní kanál nervové kořeny. Ploténka je u metod PLIF a TLIF nahrazena implantátem- meziobratlovou klecí (v v dnešní době nejčastěji z titanu, nebo PEEKu- polyeter-eterketonu) v kombinaci s kostními štěpy (Obr. 9). Stejné implantáty jsou užívány i v případě meziobratlové stabilizace z předního operačního přístupu- přes břicho (ALIF - anterior lumbar interbody fusion- přední bederní fúze mezi těly obratlů). V případě segmentů L2-3-4 lze jako alternativu k ALIF použít metodu XLIF (eXtralateral lumbar interbody fusion, obr. 10), která je prováděna z boku a jejíž výhodou je nižší invazivita, neboť v přístupu k páteři nestojí oproti metodě ALIF v cestě velké cévy- aorta a dolní dutá žíla. V případě spondylolistézy je možné zadní stabilizaci kombinovat se všemi výše zmíněnými metodami mezitělové fúze, vhodné je provést repozici.
Při těžkém vícesegmentovém degenerativním postižení páteře může dojít i k bočnímu vyosení páteře- degenerativní skolioze. Tato může být řešena standardní zadní stabilizací (Obr. 11), někdy v kombinaci s metodou ALIF.
Stabilizace páteře je oproti diskektomii invazivnější výkon, nicméně riziko recidivy v postiženém segmentu je prakticky eliminováno. Naopak se ale zvyšuje riziko přetížení a následného postižení okolních segmentů. To je ale již v rukou pacienta, neboť pravidelné cvičení a kvalitní svalový korzet toto riziko opět výrazně sníží.
V dnešní době dochází k zavádění moderních operačních metod, které mají toto riziko snížit. Jedná se o systémy umožňující zachovat úplnou hybnost (úplné náhrady meziobratlových plotének implantované z předního operačního přístupu jak na bederní, obr. 12, tak na krční páteři), nebo částečnou hybnost (klasické systémy pro bederní páteř, kde je fixační tyč nahrazena implantátem umožňujícím omezený pohyb) postiženého segmentu (Obr. 13). Ne na všechna degenerativní postižení je ale tyto implantáty možné použít, vhodné je užití pouze jasně indikovaných případech splňujících přesná kritéria- jedná se spíše o případy v počáteční fázy degenerativního postižení bez kolapsu meziobratlové ploténky.